最近，宿遷市民陸女士向解憂幫求助，為了能多一份保障，她給自己購買了一份"重大疾病"保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員口頭宣稱，只要生病就可以獲得相應(yīng)理賠。但當(dāng)陸女士真的生病去理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司又搬出了條條框框，表示暫時(shí)無法理賠。陸女士覺得，自己被忽悠了。

號(hào)稱"生病就賠" 實(shí)際有多項(xiàng)附加條件

陸女士告訴記者，2018年12月29號(hào)，她經(jīng)人介紹到太平洋人壽保險(xiǎn)宿遷支公司做業(yè)務(wù)員。為了完成業(yè)績，在一名老業(yè)務(wù)員推薦下，入職第二天，她就為自己購買了四份保險(xiǎn)，其中一份就是"金諾人生重大疾病保險(xiǎn)"，每年交費(fèi)4000元，要連續(xù)交滿20年。

陸女士說：“老業(yè)務(wù)員就是跟我口頭講，貓抓狗咬， 只要發(fā)生什么病都報(bào)，當(dāng)時(shí)也沒有合同，合同是半年過后我要求申請(qǐng)給我的。”

合同實(shí)在太厚，里面還有很多專業(yè)內(nèi)容，陸女士當(dāng)時(shí)并沒有細(xì)看。在保險(xiǎn)公司干了一年左右，因?yàn)橥瓴怀蓸I(yè)績，陸女士就離職了。今年2月份，因?yàn)槔细杏X頭暈，陸女士先后到宿遷、南京的醫(yī)院檢查，最終被確診為"慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期"，需要長期服藥，每個(gè)月費(fèi)用在3000元左右。

這時(shí)，陸女士想到了自己購買的重大疾病保險(xiǎn)，并找到保險(xiǎn)公司要求理賠。可對(duì)方卻表示，慢性腎衰理賠，還必須要滿足：腎小球過濾率小于25%，肌酐大于442微摩爾每升以及病情持續(xù)180天這三個(gè)條件，目前陸女士一個(gè)條件也對(duì)不上，所以無法理賠。

“保險(xiǎn)公司意思是不能報(bào)，也不能賠，不算輕癥也不算重癥。當(dāng)時(shí)買保險(xiǎn)就想著反正發(fā)生什么，我這還有一份大病保險(xiǎn)，結(jié)果這大病保險(xiǎn)感覺一點(diǎn)用都沒有。”陸女士無奈地說。

陸女士咨詢醫(yī)生后得知，如果對(duì)上了保險(xiǎn)公司的三個(gè)理賠條件，那就已經(jīng)到了慢性腎衰重癥的尿毒癥期。事實(shí)上，陸女士的疾病發(fā)現(xiàn)得比較早，還屬于輕癥的氮質(zhì)血癥期。陸女士的主治醫(yī)生米俠告訴她：“你現(xiàn)在腎衰，但是還沒達(dá)到那個(gè)階段，這一步要達(dá)到了就要透析了。”

陸女士表示，這份保險(xiǎn)合同上對(duì)于慢性腎衰的解釋，除了病情持續(xù)180天她可以看懂，其他兩個(gè)條件都是英文字母及數(shù)字，她根本看不懂。

她還表示，買保險(xiǎn)時(shí)，業(yè)務(wù)員并未告知一定要對(duì)上這些條件，確診為尿毒癥才可以理賠。“只要對(duì)上這些重大疾病，業(yè)務(wù)員告訴我就可以報(bào)，也沒給我講下面有什么條例。”

那么，業(yè)務(wù)員究竟有沒有告知要達(dá)到相關(guān)數(shù)值才能理賠呢？記者找到太平洋人壽保險(xiǎn)宿遷支公司，但無法聯(lián)系到當(dāng)時(shí)的業(yè)務(wù)員。面對(duì)記者提出的疑問，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人的回答也是含糊其辭。“如果我作為客戶你作為營銷員，你拿這個(gè)東西來跟我講，你的腎上出問題達(dá)到這個(gè)數(shù)值，你覺得我會(huì)怎么想，是不是詛咒人的感覺？”

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)理：相關(guān)條款客戶不問 我們就不講

不光是公司負(fù)責(zé)人含糊其辭，在記者自稱要購買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，這位業(yè)務(wù)經(jīng)理也表示他們的保險(xiǎn)可以保186種疾病，只要有醫(yī)生的診斷書就可以賠。業(yè)務(wù)經(jīng)理說：“如果輕了就賠20%，如果重了就賠100%，腎病只要醫(yī)生開出來證明，就能報(bào)。”

記者又提出，理賠是否需要提供相關(guān)檢查數(shù)值？可能是有所懷疑，這位業(yè)務(wù)經(jīng)理又改口表示，像腎衰、糖尿病等疾病理賠需要滿足一定條件，如果客戶在買保險(xiǎn)時(shí)沒有仔細(xì)詢問，他們一般也不會(huì)告知這些內(nèi)容，并且有些業(yè)務(wù)員對(duì)涉及醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)條款也是一知半解。業(yè)務(wù)經(jīng)理說：“不問就不講了，那要講了得講多長時(shí)間，這條款一個(gè)個(gè)講我能講一天，那上哪做成保險(xiǎn)了。”

對(duì)于事關(guān)理賠的保險(xiǎn)條款，客戶不問，保險(xiǎn)公司就可以不講嗎？行業(yè)主管部門明確表示，如果保險(xiǎn)公司這樣做，就涉嫌違規(guī)銷售。宿遷市銀保監(jiān)局工作人員說：“確實(shí)是應(yīng)該說清楚，重要的條款應(yīng)該都是要告知的。”

律師：保險(xiǎn)公司如未如實(shí)告知 則需承擔(dān)理賠責(zé)任

江蘇蘇博律師事務(wù)所律師吳波指出，像這種專業(yè)性極強(qiáng)的重大疾病保險(xiǎn)，業(yè)務(wù)員在銷售時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明理賠范圍，特別是對(duì)不屬于理賠的范圍，更要如實(shí)告知。否則，保險(xiǎn)公司就要承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。“雖然在保險(xiǎn)條款里約定了這個(gè)腎方面的疾病，只有達(dá)到尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)才可以理賠，但是如果因?yàn)槟惚ｋU(xiǎn)公司沒有盡到如實(shí)告知義務(wù)，因此應(yīng)當(dāng)作出對(duì)你保險(xiǎn)公司不利的解釋，也就是應(yīng)當(dāng)去理賠。”

保險(xiǎn)合同是典型的格式合同，因?yàn)闂l款的專業(yè)性以及保險(xiǎn)術(shù)語晦澀難懂，一旦業(yè)務(wù)員不能明確說明，就會(huì)造成投保人和保險(xiǎn)公司信息不對(duì)稱，對(duì)投保人來說有失公平，也違反了保險(xiǎn)法的誠信原則。在這里記者也提醒消費(fèi)者，在購買保險(xiǎn)時(shí)首先要謹(jǐn)慎選擇保險(xiǎn)公司，其次還應(yīng)該合理選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品，不要盲目聽從推薦。

陸女士最終能否得到一定的理賠，解憂幫將繼續(xù)關(guān)注。

（來源：江蘇公共新聞?lì)l道/王兵 編輯/國正）