探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系做出的一項(xiàng)重要部署。江蘇早在7年前就開始試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，今年更是將全面推廣這項(xiàng)制度作為省政府民生實(shí)事項(xiàng)目。截至2022年底，江蘇省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)超過5300萬人，支出基金25.8億元，33.7萬人享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。在此過程中，中國(guó)人壽江蘇省分公司承擔(dān)了失能評(píng)估、護(hù)理巡查、護(hù)理機(jī)構(gòu)審查、上門回訪、項(xiàng)目稽核等大量工作，形成了政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的多樣化合作模式。一系列創(chuàng)新舉措有效完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)、提升經(jīng)辦效率，隨著享受服務(wù)的老人越來越多，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)體系得到全方位發(fā)展，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度獲得政府、參保群眾、社會(huì)各界認(rèn)可和好評(píng)。

拓展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范疇

改善失能人群生存質(zhì)量

作為省內(nèi)最早一批開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的城市，徐州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試行已有7年時(shí)間。從試點(diǎn)初期僅職工參保到今年9月底全市941.84萬參保人員全覆蓋，依托制度保障、人群覆蓋、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇享受、評(píng)估鑒定、經(jīng)辦流程“六個(gè)統(tǒng)一”，徐州市進(jìn)一步規(guī)范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行，逐步提高失能人員待遇標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大受益人群，并從失能人員關(guān)切問題出發(fā)，著重抓好上門照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理的專業(yè)技能水平，根據(jù)失能人員的身體情況，進(jìn)一步進(jìn)行護(hù)理前評(píng)估，制定服務(wù)計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)“一人一案”，讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)更加人性化、個(gè)性化和精準(zhǔn)化。

針對(duì)失能人群普遍存在的行動(dòng)不便、需要長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練的需求，今年徐州市創(chuàng)新突破長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇范疇，將輔具租賃納入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)政策之中：由醫(yī)保部門遴選能提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的輔具供應(yīng)機(jī)構(gòu)，在失能人員提出相應(yīng)需求后，商保公司工作人員協(xié)同輔具租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員共同上門開展輔具器具適配評(píng)估工作，適配評(píng)估人員從失能人員生命體征、肢體活動(dòng)功能、居住環(huán)境等多方面進(jìn)行評(píng)估，輔具安裝完成后現(xiàn)場(chǎng)講解器具功能、使用方法及注意事項(xiàng)，有效保障失能人員使用過程安全。

“護(hù)理員上門服務(wù)過程中能夠利用輔具幫助失能人群進(jìn)行康復(fù)鍛煉，目前最受徐州失能人群青睞的輔具有輪椅、電動(dòng)護(hù)理床、翻身器等，為失能人群日常生活提供更多便利。”徐州市醫(yī)保中心長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人介紹，在提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上，延伸輔具適配租賃服務(wù)，能夠進(jìn)一步改善失能人員護(hù)理現(xiàn)狀，減輕家庭長(zhǎng)期護(hù)理強(qiáng)度，有效提高失能人員生活質(zhì)量。

完善常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制

打造制度信息化管理模式

把好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)如何對(duì)上門護(hù)理員進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管，徐州給出了行之有效的解決方案：市醫(yī)保部門聯(lián)合承辦商保機(jī)構(gòu)開發(fā)專屬的“徐州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)”，依托大數(shù)據(jù)集成申請(qǐng)受理、評(píng)估鑒定、待遇發(fā)放、稽核監(jiān)管、技能培訓(xùn)、質(zhì)控檢查等模塊。其中稽查監(jiān)管模塊在常見的護(hù)理員人臉識(shí)別、人員定位功能基礎(chǔ)上，添加了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)管功能，確保上門服務(wù)質(zhì)量，完善監(jiān)管閉環(huán)管理，同時(shí)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息化管理提供范本，先后迎來省內(nèi)外眾多城市交流學(xué)習(xí)。

“您好，現(xiàn)在進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)上門服務(wù)質(zhì)量隨機(jī)抽查，請(qǐng)問現(xiàn)在正在進(jìn)行服務(wù)工單中的哪項(xiàng)服務(wù)；請(qǐng)簡(jiǎn)述一下參保人目前的身體狀況；家屬在身邊嗎，我們對(duì)家屬進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單回訪……”護(hù)理員每次上門后，不僅要進(jìn)行人臉識(shí)別并發(fā)送定位及照片進(jìn)行打卡，后臺(tái)工作人員還會(huì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理員進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻連線抽查服務(wù)質(zhì)效。“網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了上門照護(hù)機(jī)構(gòu)的行為標(biāo)準(zhǔn)，有利于稽查監(jiān)管效率持續(xù)提升。”徐州市醫(yī)保中心長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人介紹，通過和商保公司合作引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，徐州市失能人員評(píng)估鑒定周期從60日縮短至20個(gè)工作日。隨著智能化系統(tǒng)啟用，審核效率進(jìn)一步提升。“目前最快的一次待遇申請(qǐng)?jiān)?個(gè)工作日內(nèi)便完成評(píng)估，確保失能人員盡快盡早享受相關(guān)政策。徐州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作開展以來，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇人數(shù)達(dá)8萬余人，累計(jì)基金支出9億多元。這一過程中徐州市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也得到蓬勃發(fā)展，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到190余家，提供近5000個(gè)就業(yè)崗位，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。”

“名醫(yī)團(tuán)”準(zhǔn)入公平高效

待遇“疊加”為失能家庭減負(fù)

家住揚(yáng)州市廣陵區(qū)的陸奶奶因腦血栓導(dǎo)致身體偏癱，長(zhǎng)期依靠姐妹和老伴王爺爺進(jìn)行照護(hù)。2021年底，陸奶奶被確定為重度失能人群，享受每月12次機(jī)構(gòu)上門照護(hù)服務(wù)，包含面部清潔、口腔護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食等12項(xiàng)服務(wù)。“感謝政府出臺(tái)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策，護(hù)理員小尹同志定期上門服務(wù)，幫我老伴洗頭、剪指甲，冬天還用輪椅把我老伴推到浴室里洗澡，不怕苦、不怕累，把我們當(dāng)作親生父母一樣看待。”王爺爺介紹，隨著護(hù)理員無微不至的照護(hù)，老伴的身體狀況和精神狀態(tài)得到明顯好轉(zhuǎn)。

像陸奶奶這樣的失能家庭，護(hù)理員尹幫華每天要服務(wù)6家。“每次上門1.5小時(shí)，按照服務(wù)清單上的項(xiàng)目嚴(yán)格執(zhí)行，公司每個(gè)月還會(huì)邀請(qǐng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)我們進(jìn)行理論和技能職業(yè)培訓(xùn)。”尹幫華介紹，目前她所在的上門照護(hù)機(jī)構(gòu)共有護(hù)理員30余名，服務(wù)轄區(qū)內(nèi)200多個(gè)失能家庭。筆者從中國(guó)人壽揚(yáng)州市分公司了解到，目前揚(yáng)州地區(qū)失能人群居家照護(hù)可疊加享受機(jī)構(gòu)上門服務(wù)和親情照護(hù)補(bǔ)貼，其中親情照護(hù)參照30元/人·天標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)上門服務(wù)按照人群實(shí)際需求可選擇每月12次安養(yǎng)照護(hù)包、每月10次康養(yǎng)照護(hù)包或每月6次醫(yī)養(yǎng)照護(hù)包，其中醫(yī)養(yǎng)照護(hù)包服務(wù)機(jī)構(gòu)必須配備持職業(yè)資格證護(hù)士。“待遇疊加”兼顧家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及失能人群護(hù)理需求，得到參保群眾一致好評(píng)。

區(qū)別于省內(nèi)其他城市失能人群準(zhǔn)入第三方評(píng)估機(jī)制，中國(guó)人壽揚(yáng)州市分公司協(xié)助市醫(yī)保部門發(fā)起設(shè)立評(píng)估專家?guī)欤河墒卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、健康管理等中級(jí)以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員參與失能等級(jí)評(píng)估。“專業(yè)醫(yī)師共同審核待遇申請(qǐng)，實(shí)地探察失能人員身體狀況，能夠保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度公平公正、應(yīng)享盡享、高效運(yùn)行，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)惠民政策真正落實(shí)到需要人群之中。”中國(guó)人壽揚(yáng)州市分公司負(fù)責(zé)人介紹。

照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)異地經(jīng)辦舒心省心

相較居家照護(hù)享受“待遇疊加”，入住護(hù)理機(jī)構(gòu)有何優(yōu)勢(shì)，筆者實(shí)地探訪了揚(yáng)州玖玖江南長(zhǎng)者護(hù)養(yǎng)中心。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹，目前共有70余名重度失能老人在機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)，“機(jī)構(gòu)提供跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)整合照護(hù)，涵蓋醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等崗位。團(tuán)隊(duì)對(duì)失能人員進(jìn)行前期觀察研判、制定照護(hù)醫(yī)療計(jì)劃，輔以精神關(guān)愛。以92歲的張老先生為例，其本身基礎(chǔ)疾病引發(fā)內(nèi)臟功能衰竭難以進(jìn)食，入住后機(jī)構(gòu)對(duì)他精神及身體狀況進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)老人增強(qiáng)求生意志，隨后制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和肢體康復(fù)計(jì)劃，經(jīng)過8個(gè)月精心照料，老人恢復(fù)自主進(jìn)食能力且可以下床活動(dòng)，最終可以回家生活。”

揚(yáng)州市醫(yī)保部門和商保公司定期對(duì)養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行上門檢查，同時(shí)輔以不定期隨訪抽查，每季度根據(jù)機(jī)構(gòu)制度管理、人員培訓(xùn)、操作規(guī)范進(jìn)行考核打分。連續(xù)三次考核不合格的機(jī)構(gòu)暫停待遇結(jié)算，倒逼照護(hù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量。揚(yáng)州市2019年試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度至今，共受理長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)16515人次，享受待遇9789人，待遇發(fā)放金額近2億元。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市人口流動(dòng)性加快，不少失能老人離開參保地長(zhǎng)期投靠子女。以揚(yáng)州地區(qū)為例：失能老人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保地為寶應(yīng)、儀征等周邊區(qū)縣，隨著子女到揚(yáng)州主城區(qū)工作生活，失能老人搬離參保地，長(zhǎng)期跟隨子女居住。過去涉及不同統(tǒng)籌區(qū)往往需要在參保地提交長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇申請(qǐng)、排隊(duì)等待評(píng)估，到居住地以后也只能享受家庭親情照護(hù)，很不方便。“針對(duì)此類情況，揚(yáng)州市今年出臺(tái)了市域范圍內(nèi)異地長(zhǎng)期居住人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程，失能人員在參保地提出申請(qǐng)后，參保地將相關(guān)材料流轉(zhuǎn)到居住地，由居住地提供上門評(píng)估并將結(jié)果反饋至參保地進(jìn)行鑒定，確認(rèn)相關(guān)待遇后參保人員可以在居住地直接享受入住養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者居家親情照護(hù)疊加機(jī)構(gòu)上門照護(hù)服務(wù)。”揚(yáng)州市醫(yī)保中心長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人介紹，數(shù)據(jù)“多跑腿”的方式不僅省時(shí)省心，同時(shí)也確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策福利落地落實(shí)。

江蘇省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)7年間，中國(guó)人壽江蘇省分公司積極作為，以一系列創(chuàng)新舉措完善失能養(yǎng)老保險(xiǎn)服務(wù)管理：各地市分支機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中心積極建設(shè)信息化平臺(tái)、嚴(yán)格監(jiān)管照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、主動(dòng)探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇保障范疇，真正提升失能人員護(hù)理水平、改善生存生活質(zhì)量。作為國(guó)有控股金融保險(xiǎn)企業(yè)，中國(guó)人壽始終以服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局、守護(hù)人民美好生活為己任，深刻把握金融工作的政治性、人民性，不斷提升專業(yè)性。在政府部門關(guān)心指導(dǎo)下，中國(guó)人壽江蘇省分公司將全力做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)這項(xiàng)民心工程，打造運(yùn)營(yíng)標(biāo)桿，讓江蘇省數(shù)千萬參保群眾感受政策溫度。

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