東海縣醫(yī)保局時代醫(yī)藥連鎖綜合服務臺工作人員為購藥群眾解疑答惑。張開虎攝

醫(yī)保基金是老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”，但少數(shù)醫(yī)院、藥店和個人欺詐套取醫(yī)保基金的行為卻屢禁不止。曾幾何時，在基層醫(yī)保部門，人員少，業(yè)務能力不精，服務范圍廣，管理任務重成為一種通病。

江蘇東海縣醫(yī)保局成立于2019年3月，由于對應服務的人數(shù)過于龐大，醫(yī)保經(jīng)辦人員還要管理定點醫(yī)院和定點藥店，工作量極大。2019年年底，東海縣在連云港市率先提出創(chuàng)建醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”，整合人力資源，增配骨干力量，全力打造一支與新形勢發(fā)展相適應的醫(yī)保專職隊伍，全力保障參保人員各項權益，推進醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。

三級服務網(wǎng)絡化解管理難題

早上，醫(yī)療保險管理處副主任朱守敏在東海縣中醫(yī)院工作室開啟了一天的工作。東海縣醫(yī)保局派駐中醫(yī)院工作室與東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦合署辦公，指導和協(xié)助縣中醫(yī)院醫(yī)保辦開展醫(yī)保相關工作。醫(yī)保局里有緊急工作則回局里處理，完畢后返回崗位，每周一例會匯報總結。

醫(yī)保處本身人手捉襟見肘，為什么還要派駐工作人員進駐定點醫(yī)院呢？東海縣醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”創(chuàng)建辦主任陳海民表示，東海縣定點醫(yī)院普遍存在著醫(yī)保辦人員配備不足、專業(yè)水平不高，醫(yī)保辦對醫(yī)保投訴處理不到位的情況，醫(yī)保政策宣傳手段單一、內容不全面。

東海縣醫(yī)保局副局長唐春好介紹，醫(yī)保處現(xiàn)有工作人員9名，然而全縣參保百姓97萬，醫(yī)保基金10.5億元左右，各類監(jiān)管服務單位600多家。醫(yī)保經(jīng)辦人員的“人手不夠”，導致新的醫(yī)保政策不能及時傳達、無專門組織機構及專職人員，缺少有效組織溝通平臺、雙向溝通欠佳等多方面問題，從而導致全縣醫(yī)保工作被動，實際工作推動不暢。

為解決這一矛盾，“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”因運而生。“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”創(chuàng)建伊始，東海縣中醫(yī)院等8家定點醫(yī)療機構及零售藥店就成為了試點。

像朱守敏一樣，派駐工作室人員除了開展日常醫(yī)保相關工作，更重要的任務是培養(yǎng)醫(yī)保工作人員隊伍。目前，東海縣醫(yī)保局已在縣二級及以上4家醫(yī)院設立了醫(yī)保局派駐工作室。

利用每天上午8點的早接班時間學習醫(yī)保新政策，也已成為東海縣中醫(yī)院各個科室的雷打不動的慣例。科室主任向當天的所有的醫(yī)護人員傳達醫(yī)保的新政策，遇到不懂和疑問的地方，醫(yī)護人員可以隨時向醫(yī)院醫(yī)保辦請教。

起初，對于每天新增的“常規(guī)操作”，不少醫(yī)護人員是不理解的，甚至有人覺得多此一舉。“時間久了，大家漸漸明白其中的重要性。”東海縣中醫(yī)院內科副主任中醫(yī)師張瑋瑋感觸頗深。從醫(yī)多年的她，之前給病人開藥時，大多是按照固有的習慣。而今年首部醫(yī)保監(jiān)管條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來，對診療規(guī)范提出了更高更嚴格的要求。

東海中醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱麗英介紹，曾經(jīng)經(jīng)常使用的一些藥品，使用標準更明細。尤其是嚴格禁止診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等行為。“現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療質量顯著提升，節(jié)省了病人的花銷，醫(yī)患關系越來越好。”

東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務。張開虎攝

加大監(jiān)管力度，優(yōu)化人員結構

再過幾天，因為疫情暫時停止的片區(qū)巡查，就要重新開始了。作為巡查員，東海縣醫(yī)保局基金監(jiān)督科工作人員朱林將每周對醫(yī)療機構和門診藥店巡查一次，分為定期日查和不定期夜查。

朱林說，每次日查的內容包括在床檢查、核實病史、住院病人名單、社保卡照片等，隨時對現(xiàn)場病人詢問，核實病史和醫(yī)院的診斷是否相一致。對于在院病人，檢查住院病例是否完整、住院記錄和病程記錄是否如實、是否能達到住院收治標準、檢查檢驗報告是否和醫(yī)囑相符、門診和藥店是否公布舉報電話等；夜查主要是抽查是否有掛床住院和違規(guī)收費等行為。

“衛(wèi)生院所有采購必須在醫(yī)保平臺上采購，診療和用藥越發(fā)規(guī)范，醫(yī)保資金使用起來有章可循、有據(jù)可依，明確了紅線。老百姓得到了實惠，衛(wèi)生院的診療人數(shù)逐年增加。”醫(yī)保工作站成立以來的可喜變化，石榴街道衛(wèi)生院院長劉加紅如數(shù)家珍。東海縣石榴街道衛(wèi)生院醫(yī)保工作站和衛(wèi)生院醫(yī)保辦合署辦公，目前有兩個專職醫(yī)保人員，主要負責醫(yī)保資金的監(jiān)管。

此外，東海縣醫(yī)保局還通過優(yōu)化醫(yī)保人員結構，強化專職隊伍建設，進一步夯實了“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”平臺基礎，增強了監(jiān)管服務能力。

東海縣醫(yī)保局黨組書記、局長單礫表示，下一步，東海縣將確保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”縱深推進。醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”隊伍建設著眼于建設數(shù)量充足、結構合理、專業(yè)互補、具有團隊合作和創(chuàng)新意識的復合型人才隊伍，實行動態(tài)化管理，建立健全一整套人員準入、培訓、考核和退出機制，形成自上而下工作合力，推動醫(yī)保監(jiān)管服務縱深拓展。

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